Жена: В отчёте будут кровавые фотографии из операционной, но ничего удалять не буду, так как на данном форуме есть врачи и люди, которые без паники переносят "эту жесть". Прошу не читать отчёт тем, у кого вид человеческой крови вызывает отвращение.
Cентябрь 2011 года. UPENN
FESS - Functional endoscopic sinus surgery
Итак, сегодня 30 августа, я на месте в UPENN и буду здесь до 2 октября
Бэйджик и магнитный ключ в одном флаконе. От поликлиники, всего лор отделения, отделения скорой помощи, операционных и множества других дверей
Оперировал сегодня Палмер - всё в лучших хирургических традициях Операционные мне напоминают кабину инопланетного челнока. Хирурги творят чудеса. Все наши высокотехнологичные операции здесь делаются рутинно.
Поразило рабочее место анестезиолога. ВСЕ МАНИПУЛЯЦИИ ДЕЛАЕТ РОБОТ, а оператор (анестезиолог) контролирует. Перед операцией, когда подают больного, оператор заносит в этого робота номер эл. истории болезни пациента. Робот "находит" пациента в эл. архиве, получает все данные ииииии..... рассчитывает дозы, сам решает когда нужно их ввести, вводит, "дышит", "качает", выходит в интернет и предлагает оператору посмотреть на новую колл. купальников и т.д...... Всё, что этот робот делает, он фиксирует в своей памяти и заносит везде где это нужно. Анестезиолог ничего не пишет и не считает. Робот сам будит пациента. После 3-х часовой общей анестезии у нас пациент проснулся за 1-2 минуты.
У пациента опухоль лобной пазухи с проникновением в полость черепа. Когда добрались до опухоли важно было понять, доброкачественная она или нет. От этого зависит объем вмешательства. Но и это не составило проблемы. В США практикуется экспресс гистологическая диагностика замороженного материала. Материал передают в отделение патологической анатомии, где через 5 минут дают результат. Гистолог звонит в операционную и по громкой связи зачитывает результат. Оказалось, что это рак. Продолжили совместно с нейрохирургами. Операция длилась около 5 часов, вскрывали черепную коробку, проводили пластику твердой мозговой оболочки специальным материалом «Durepair» фирмы Medtronic и проводили пластику дефекта черепной коробки металлической сеткой.
Ждём нейрохирургов
Они пришли
Активно применяют
Мне выдали хирургический костюм, в котором ходят хирурги больницы Hospital of UPENN, костюм мне подарили. Поэтому я абсолютно не выделяюсь из массы американских хирургов. Самое смешное, что американские врачи прямо из дома приходят уже облаченные в хирургические костюмы. На улицах Филадельфии то и дело встречаются "странные типы" в хирургических костюмах, кроссовках и рюкзачками за спиной. Так даже заведующий отделением ходит (Dr. O'Malley) - известный и состоятельный американец. Я тоже так прихожу в клинику.
Если тебе холодно в операционной - одевай свитерок! Какие могут быть вопросы?
Роботическая хирургия - это последнее достижение малоинвазивной хирургии. Суть заключается в том, что пациента оперирует робот, возможности которого в несколько раз превышают возможности рук хирурга. Хирург сидит за специальным пультом, смотрит в бинокуляр, куда выводится 3D изображение операционного поля, и управляет роботом. У робота 4 руки. При этом хирург может находиться на значительном расстоянии от пациента до 10 км. Ему не нужно быть стерильным, а удобное кресло и положение позволяет производить длительные операции. Роботическая хирургия активно применяется в урологии, гинекологии, общей хирургии и ЛОР. В ЛОР это направление называется TORS - Transoral Robotic Surgery (трансоральная роботическая хирургия). Это дало возможность удалять обширные новообразования глотки и гортани без наружных доступов - через рот. В основном это касается онкологической оториноларингологии. Самое потрясающее, что пионером роботической хирургии в Мире является ЛОР-отделение UPENN, а именно Dr. Gregory и Dr. O'Malley, с которыми мне посчастливилось познакомиться. Именно они разработали и внедрили в практику роботическую систему Da Vinci, единственную в своем роде.
Я была "ведомым" хирургом и сидела в своей кабине. "Ведущий" хирург оперировал, а я всё наблюдала в свои мониторы. Изображение 3D и у меня создалось полное впечатление того, что я нахожусь прямо на самой миндалине, которую удаляли. (слава богу, что это была не урологическая или гинекологическая операция Всю операцию мне казалось, что "ведущий" хирург проткнёт меня или просто ударит инструментом по голове, так как весь набор инструмента "кружил" вокруг меня. Иногда хотелось помочь "ведущему" - взять руками миндалину и приподнять край, чтобы он мог зацепиться... (такие впечатления от 3D). Скажу так, 3D в кино - полный отстой. Ходить на 3D фильмы нужно в кабину робота ДаВинчи, правда все фильмы здесь "показывают" медицинские
Опухоль шеи.
Проводилась обычная операция с широким вскрытием шеи, обнажением сонной артерии, мышц и сосудов. С целью гемостаза проводилось клиппирование сосудов, клипсов не жалели. Так же проводилось клипирование некровоточащих сосудов тонзиллярной ниши предыдущей операции, для того, чтобы, по словам хирурга, спокойно спать ночью.
Докладываю. В операционную можно заходить в любой обуви и прямо с улицы. В операционную нельзя заходить только в мед. халате. Например, я облачилась дома в хирургический костюм и кроссовки Найк. В таком виде я пришла/приехала на работу и пошла сразу в операционную мыться. На всяк. случай накинула "дождевик" и стою оперирую в своих кроссовках Найк и т.д.....
Здесь я живу. Живу в уютной квартирке в 25-минутах ходьбы от UPENN, в которой все есть для жизни, в том числе бесплатный высокоскоростной интернет. Хозяева квартиры - художники, живут по-соседству. Очень милая пара. Город - типичный американский. Центр города в небоскребах, остальные районы одноэтажные. Основная достопримечательность Филадельфии - это UPENN - Университет Пеннсильвании - первый университет Америки, очень престижный. UPENN занимает огромную территорию, которая называется University City. Моя квартирка находится именно в университетском городке.
В Филадельфии белок больше, чем в Москве ворон
Прошло три дня моего пребывания в клинике. Меня прикрепили к доктору Dr. Adappa из отделения ринохирургии и я хожу за ним по пятам. Он через день консультирует в клинике (clinic - так они называют консультативное отделение), а в остальные дни оперирует. ЛОРы в Америке сильно отличаются от российских. Во-первых, они не занимаются такими "мелкими" проблемами, как острый гайморит, отит, ангина, серные пробки и другие. Этими проблемами занимаются терапевты (general practitioner). Кроме этого, ЛОРы в США лечат не только ухо, горло и нос, но и всю голову и шею. Фактически - это челюстно-лицевые хирурги. Так же ЛОРы в США занимаются онкологией области головы и шеи. Специальность называется - оториноларингология - хирургия головы и шеи. Эта специальность - третья по престижности из всех медицинских специальностей в США.
Я через день либо в клинике на консультативном приеме, либо в операционной. Операционная - вообще на гране фантастики! Только в одной операционной я насчитала 10 мониторов! Я присутствую на всех операциях, со мной все приветливы, отвечают на все вопросы и задают вопросы про Россию. Например, а чтобы сделали в России в аналогичном случае? Все меня по-началу принимают за студента и очень удивляются, что я уже attending physician, говорят, что я молодо выгляжу На трупах оперировать не дают, т.к. для этого существуют курсы, да и у них очень строго с трупами. Зато вчера меня пригласили присоединиться к группе по роботической хирургии в рамках курса абсолютно безвоздмездно. Этот курс у них стоит больших денег, поэтому мне было вдвойне приятно! Более того, меня еще и покормили нахаляву вместе с группой. Группа состояла из врачей из других городов США. Сегодя суббота и впереди 3 дня выходных, т.к. понедельник в США - день труда.
Филадельфия
Это трамвай. Ехал по улицам, а потом спустился в метро и поехал под землёй по путям метро
Прогулка по городу
Свадьба
Оказывается, на жизнь можно заработать исполняя не только шансон
Виды города
Это не парк, просто центр города
Цапля
Белки везде
Америка - это та страна, где периодически ощущаешь себя неандертальцем, даже учитывая то, что это моя далеко не первая поездка "за океан". Например, зашла я в обычный продуктовый магазин, набрала продуктов (совершенно непривычных для российского желудка), подошла к кассе и …впала в ступор - продавца нет, нигде. Оказывается кассиры - это прошлый век. Сейчас с моде автоматы. Подходишь к автомату, сам себе пробиваешь товары через сканирующее устройство, при этом аппарат приятным голосом комментирует процесс покупки, засовывашь деньги в дырочку или вставляешь карту, получаешь сдачу, чек и все!
Поход в Apple Store тоже оставил неизгладимое впечатление. Магазин огромный, в нем все время толпа народа. Основная масса покупателей тискают айфоны, айпэды, айподы и прочие айштуки. Их лежит на прилавке не меньше пятидесяти - на всех хватает. Сразу ко мне подошел продавец, который мне подробно ответил на все вопросы об айфонах и айпэдах. Нужно сказать, что такого качественного обслуживания я нигде еще не встречала. Наверняка для продавцов Apple существуют обучающие школы по общению с клиентами. Через 2 минуты после заказа необходимых гаджетов, продавец подошел ко мне с заветными коробочками и началось самое интересное. Я ожидала, что мы пойдем к кассе, но не тут то было. Продавец тут же своим айфоном просканировал штрих коды того, что я купила, прокатал мою пластиковую карту через тот же айфон, попросил меня расписаться пальцем на экране и все! Чек мне пришел на e-mail.
Apple Store
Покупки из магазина Apple
11 марта 2011 старт продаж IPad 2 (и в марте я была в UPENN). Cняла на камеру эту "тусу" возле магазина Apple
Наблюдать за работой американских ЛОРов - это очень полезно и познавательно. Врачи действительно работают много, операции начинаются в 7:15. Заканчиваются - как повезет: может в 18:00, а может и затянуться до позднего вечера. Дежурят врачи на дому - если что, придется ночью приехать в клинику. Больше работают ординаторы, поскольку кроме практической работы в отделении им необходимо выступать на конференциях и заниматься научными изысканиями. А это серьезно, фуфло не напишешь, как в России, с интернета доклад не скачаешь.
Кроме меня, в отделении стажируются еще 2 врача - один из Китая, другой из Японии. Оба приехали на 6 месяцев, но я такой роскоши себе позволить не могу.
Я познакомилась с директором постдипломного образования врачей UPENN, подарила ему бутыль водки Мы как раз пообщались на предмет ординатуры, однако он сказал, что попасть в ЛОР в США практически нереально.
Я познакомилась со многими врачами, ординаторами и fellow. Все приветливы и общительны.
Добавлю фото анестезиологического оборудования
А это чудо техники я увидела в коридоре и несмогла пройти мимо. АИК
Анестезист вообще расслабился. Читает IPad
Навигация. К новому году обещают поставить и в наше отделение
О том, что выше, только подробно
ЛОРы в Америке (ENT - ear, nose and throat) сильно отличаются от российских. Во-первых, они не занимаются такими "мелкими" проблемами, как острый гайморит, отит, ангина, серные пробки и другие. Этими проблемами занимаются терапевты (general General practitioner). Кроме этого, ENT лечат не только ухо, горло и нос, но и всю голову и шею. Фактически - это челюстно-лицевые хирурги. Щитовидная железа - так же во владении ENT. Кроме этого ENT занимаются онкологией области головы и шеи. Специальность называется - оториноларингология - хирургия головы и шеи (Otorhinolaryngology - Head end Neck Surgery). Эта специальность - третья по престижности из всех медицинских специальностей в США. К ENT пациенты попадают либо в запущенных случаях, либо при отсутствии эффекта от консервативного лечения, либо при наличии опухоли, требующей хирургического удаления.
Как я уже писала выше, меня прикрепили к доктору Dr. Adappa из отделения ринохирургии и я хожу за ним по пятам. Он через день консультирует в клинике (clinic - так они называют консультативное отделение), а в остальные дни оперирует. В первый день я просидела в клинике. Каждого пациента сначала осматривает ординатор (resident) или fellow (fellowship - это необязательная специализация после ординатуры). После этого приходит врач отделения, fellow рассказывает ему историю заболевания, после чего врач осматривает больного и выносит вердикт. Каждый раз, как мы заходили в кабинет, доктор Адаппа меня представлял пациенту. Я так понимаю, что это положено. Было интересно.
Все операционные находятся на одном этаже - в операционном блоке. В блоке более 50 операционных. У каждого отделения свои операционные - у ЛОР- отделения их около 7. На этом же этаже находятся отделение анестезиологии, предоперационное помещение (где пациенты и их родственники ждут, когда их увезут в операционную) и recovery room, где пациенты приходят в себя после наркоза. Пациенты друг от друга отделены шторками. Палат, как у нас в России, у них нет.
Операционный блок - это что-то фантастическое. В одной операционной я только насчитала 10 мониторов - 4 - у анестизолога, один большой ЖК экран на который дублируются анестезиологические показания (ЭКГ, ЧСС, АД и тд) для хирурга, один - для просмотра снимков, один - с компьютером для ведения электронной истории болезни, 2 - от эндоскопической стойки, один - от навигационной системы. Наркозный аппарат раза в 4 больше и навороченнее нашего (хотя у нас только их закупили). На больного тратиться неимоверное количество расходных материалов и абсолютно ничего не экономится (мы бы месяц это использовали, не меньше). Больной укутывается в кучу одноразового белья, на ноги одеваются специальные манжеты, которые присоединяются к аппарату, создающему давление (в России в лучшем случае бинтуют, даже подушка под голову одноразовая. Чтобы руки больного не мешали хирургу, они кладутся вдоль туловища, сверху накладываются специальные поролоновые подушки, а только потом все это закрепляется ремнями. Больной накрывается одноразовым одеялом в которое нагнетается теплый воздух. Внутривенный катетер имеет 10 разветвлений. В катетер вставляется куча капельниц, которые подключаются в специальный аппарат, который автоматически вводит лекарства в вену. Основную работу анестезиолога выполняет анестезист - он интубирует, ведет анестезию и экстубирует больного. Анестезиолог иногда (!) заглядывает в операционную и проверяет, все ли в порядке.
После того, как больной интубирован, операционный стол разворачивается в противоположную сторону, чтобы анестезиологическое оборудование и анестезиолог не мешали хирургам. У анестезиолога стоит специальный шкафчик на колесах, где хранятся анестезиологические препараты. К шкафчику приделан монитор и компьютер. Если нужно взять препарат, выдвигается ящичек как в кассовом аппарате и это фиксируется в компьютере. Анестезист набирает препарат в шприц и наклеивает на него готовую маркировку с названием лекарства.
Время подготовки к операции занимает не меньше 40 минут. Все это время больной находится в наркозе. За это время fellow привозит необходимое оборудование в операционную. В специальном помещении операционного блока находятся навигационные системы - только их было не меньше 10 штук! Мы схватили первую попавшуюся и повезли в операционную. Настроили оборудование, нашли снимки и поместили их в навигационную систему. Как только все было готово, появился хирург. Операция проводилась не спеша. Вообще я заметила, что во время операций хирурги никогда не спешат. Они могут остановиться, чтобы рассказать смешную историю, размыться, чтобы поговорить по телефону и выйти из операционной по каким-то делам. Никого не заботит время анестезии - ни хирурга, ни анестезиолога. Не разу не слышала, чтобы анестезиолог спросил хирурга, на сколько по времени планируется операция. Если операция сильно затягивается, а рабочий день анестезиолога заканчивается, его сменяет дежурный анестезиолог.
Бахилы на ноги никто не одевает. В операционной все находятся в уличной обуви. Переобуваться после улицы не принято. Да и вообще стерильность до фанатизма не соблюдается. Стерильная операционная сестра может запросто похлопать по плечу проходящего мимо человека.
Все эндоскопические операции проводятся только с навигацией. На каждой операции используется 70-градусная оптика. Самый важный ориентир при FESS - это основание черепа. Если необходимо вскрывать клиновидную пазуху, что сначала вскрываются решетки, затем клиновидная пазуха (через решетки). Клиновидная пазуха вскрывается вверх в до основания черепа, по которому ориентируются в дальнейшем. Основание черепа вычищается под чистую с помощью кусающих инструментов. Обычные некусающие блексли используются только для того, чтобы вытащить ранее откусанный кусок. Полностью очищается орбитальная стенка от решетчатых пластинок. Широко вскрывается лобная пазуха по методу Штаммбергера. Используемые салфетки, тампоны, турунды - готового производства. Все они тщательно подсчитываются. Для этого используется специальный одноразовый пакет с кармашками. Использованные салфетки раскладываются по кармашкам. После заполнения, пакет сворачивается, на него наклеивается номер и сдается. Все используемые турунды имеют веревочки.
Вчера в клинике было мало народу, поэтому я пошла в операционную, где был день роботической хирургии. Только в ЛОР-операционный 2 робота Da Vinci. Это было потрясающе! Операцию проводил зав. отд. Dr. O’ Malley и зав. отделом хирургии головы и шеи Dr. Gregory. Оба являются легендарными хирургами. Проводилось удаление рака глотки с помощью робота. После удаления опухоли, решили, что необходимо еще удалить кусок ткани. После этого, этот кусок ткани пришили к удаленной опухоли. Потом хирург и я пошли в отделение патологической анатомии, где провели гистологическое исследование удаленной опухоли, чтобы убедиться, что удалена вся опухоль. Нужно сказать - это это был рак небной миндалины. Показанием стало то, что одна миндалина отличалась от другой, хотя я бы не сказала, что она выглядит нетипично. Когда мы вернулись в операционную, больной все еще нас «ждал», находясь в наркозе, анестезист читал IPad и пил кофе .
Филадельфия
Вход в метро
Вкусняшки для домашних животных. Корма, которые мы даём своим животным, в США никто не знает, даже премиум класс.....
Эти корма дали бесплатно "на пробу"
Периодически буду писать цены на жизнь в США
Корм для котов. Самый крутой - $20 за огромный мешок
Кроссовки Nike $45 , самые модные "Air Max 90" - $70. Перед UPENN покупала в Москве через инет - магазин за 4500р
Гемостатические полоски
Лор операционная. Всего их 10
Инструмент на одну FESS операцию
А это система отсасывания и ирригации. К одной системе подключено несколько отсосов и систем ирригации - для шейвера, дрели и омывающей системы эндоскопа
Оперирует Д. Кеннеди
Запасы анестезиста
Автоматически записываются все показатели во время анестезии
Перед каждой интубацией пациенту вводят в гортань лидокаин:
Септопластики производятся в основном эндоскопически. Первый разрез производится слева или справа, при это применятся специальный держатель для колумеллы, а крыло носа ассистентом отводится крючком. После выхода на хрящь операция проводится эндоскопически. Все удаленные фрагменты хряща возвращяются на место. В конце перегородка прошивается матрасным швом.
А это - личный экслюзивный набор щупов Кеннеди, которые по его заказу сделала фирма Медтроник. Очень полезны в поиске лобных пазух в сложных случаях
Получила приглашение войти в состав делегации оториноларингологического департамента UPENN и полететь с ними в Сан-Франциско на супер мероприятие OTO-EXPO 2011 c 11 по 14 сентября, проводимое Американской Академией хирургии головы и шеи. Билеты из Филадельфии в Сан-Франциско я уже купила, отель забронировала - ЛЕЧУ!
Вчера доктор Д.Кеннеди проводил две сложных операции, одна длилась 3, другая - 4 часа. За ходом операций наблюдали несколько ординаторов, которые по ходу просто засыпали хирурга вопросами. Неожиданно Д. Кеннеди мне поручил отвечать на вопросы ординаторов. Я начала комментировать действия хирурга и отвечать на все вопросы ординаторов. В конце операции я даже сделала предположение, куда нужно "заглянуть", чтобы найти "лоб". Д. Кеннеди согласился, демонстративно последовал моей рекомендации и под общие аплодисменты попал по назначению. Затем мне поручили контролировать септопластику, которую делал ординатор 2-го года. В конце рабочего дня Д. Кеннеди (в прошлом директор AAO-HANS) торжественно объявил, что напишет представление для зачисления меня в Американскую Академию хирургии головы и шеи! Для поступления в AAO-HANS нужно иметь 2 представления от известных американских оториноларингологов. 2-е представление, надеюсь, его мне даст Д. Палмер, после "экзамена" по лор заболеваниям.
Кабинет осмотра
Мини КТ. Такие аппараты стоят в каждом лор кабинете
Удаление обширной опухоли верхней челюсти, полости носа и крылонебной области.
Проводилась максиллэктомия. В конце операции на экспресс гистологическое исследование отправлялись фрагменты "здоровых" тканей вокруг опухоли, чтобы удостовериться, что ничего лишнего оставлено не было. Закрытие дефекта проводилось одномоментно. Для этого были вызваны пластические хирурги. Я этот этап не видела, т.к. убежала на другую операцию. Да, кстати, так же были удалены шейные лимфатические узлы.
Вот эта картинка
Здесь все врачи смеются. На следующий день после операции, я с доктором Адаппа пошли его осмотреть и встретили его довольным после душа с полотенцем на голове (сначала я подумала, что парень стал того... :lol: ).
Он поправляется удивительно быстро. Завтра ему предстоит второй этап операции - пластический, чтобы убрать все косметические дефекты.
Я периодически встречаю ЛОР-докторов, которых видела на курсе в марте и они меня все узнают. Говорят, что помнят меня с курса и очень рады снова меня видеть. Для меня это поразительно.
Аэропорт Филадельфии. Жду самолёт до Сан-Франциско на Всемирную оториноларингологическую выставку. 6 часов полёта и -11 часов с Москвой
Дефибриллятор! Вот это подход, обычно я привыкла наблюдать в стенах помещений пожарный гидрант.
Выставка-съезд OTO EXPO - это главное событие в отоларингологии в Мире. Мероприятие проводится ежегодно в различных городах Америки и Канады, и в этом году отметило 115-ую годовщину. На съезд приезжает более 2000 оториноларингологов Мира, а в выставке участвуют все производители оториноларингологического оборудования. Участие в конференции платное, удовольствие не из дешевых, хорошие скидки при ранней регистрации (за несколько месяцев), затем цены увеличиваются ровно вдвое. При регистрации каждому участнику выдавался бейджик (со всеми данными, штрих-кодом), и портфель с логотипом Академии. В стоимость «билета» входило посещение выставки, ланч, и научные доклады, которые проходили до 12:00. После этого начинались курсы и практические занятия за дополнительную плату. Все лекции, доклады и семинары проводились в прекрасно оборудованных залах Москоне центра. Одновременно шло порядка 30 лекций и приходилось выбирать для себя самое интересное, хотя выбор было сделать затруднительно. Фотографировать было запрещено, поэтому мои фотографии вдвойне ценны! Что запомнилось.
Одна из первых лекций, на которую я случайно забрела была посвящена критериям отбора кандидатов в резидентуру (ординатуру). В Америке с этим очень строго, все объективно и постоянно проводятся исследование для улучшения качества отбора. На сегодняшний день определяющим фактором при выборе будущего резидента является балл USMLE (сертификационного экзамена) и «сила» писем рекомендации. Однако проведи крупное исследование и выяснили, что ни балл USMLE, ни письма рекомендации, ни результаты матча не влияли на «качество» будущего ординатора. Оказалось, что факторами, которые напрямую влияли на «качество» будущего ординатора, оказались его спортивные достижения и музыкальные способности!
Очень был интересный семинар по осложнениям FESS. Семинар вела группа специалистов – 6 именитых докторов, среди них – Кеннеди. Участников пришло не менее 100 и при этом шло активное общение лекторов с аудиторией: зрителям задавались вопросы и предлагалось выбрать один из вариантов ответов. С помощью пультов участники делали свой выбор и на экране изображалась диаграмма. Вопросы были и экзаменационными и познавательными, когда правильного ответа быть не может.
Например, были ли в вашей практике осложнения FESS и несколько вариантов ответов:
1. Были и по этому поводу у меня был суд,
2. Были, но суда не было,
3. Не было (ответы разделились практически поровну).
Или такой вопрос, если у вас во время операции возникает повреждение основания черепа с риноликвореей, что вы сделаете:
1. Прекратите вмешательство, затампонируете полость носа и перенаправите больного к специалисту по ликвореям,
2. Продолжите вмешательство и самостоятельно закроете дефект и еще 2 варианта на эту тему.
Помню Кеннеди решил проверить докторов на внимательность. В течении 10 сек предложил оценить снимок КТ и затем по памяти ответить на вопросы (там был только один правильный ответ). Так вот, я со своим ответом оказалась в меньшинстве – этот ответ выбрали только 10% участников, а он оказался верным! Радости было у меня полные штаны. Не зря я посветила столько времени на изучение принципов предоперационной оценки КТ ОНП.
Осложнения FESS в настоящее время делятся на несколько категорий:
Категория А – побочный эффект, имеющий или обратимый эффект или необходимость небольшого вмешательства (напр. орбитальная эмфизема, параорбитальная гематома или бессимптомные синехии),
Категория B – «малое» осложнение – требует вмешательства, которое полностью устраняет последствия осложнения – (риноликворея или гипосмия)
Категория С – существенное осложнение – (повреждение головного мозга в следствие кровотечения/травмы, аносмия, слепота, диплопия) Категория D – смерть. По американским данным количество осложнений FESS составляет 0,4%. Одним из основных виновников осложнений признан микродебридер – очень коварный инструмент, который «съедает» все, что попадается ему на пути – и полипы, и орбитальную клетчатку и головной мозг. Что касается кровотечения и операций вслепую, то на данный момент этот фактор исключается, поскольку в США врач обязан прекратить вмешательство, если не удается контролировать кровотечение. При этом заранее пациент предупреждается о таком возможном развитии событий. Это отражается в согласии на операцию и далеко не только это. Согласие является индивидуальным, в нем подробно отражается информация о заболевании, о принятых на сегодняшний день способах его лечения (если его можно сделать где-то бесплатно, это тоже отражается), подробно перечисляются возможные осложнения с приведением статистики из медицинских источников. Причем перечисляются простым доступным языком и объясняется тактика действия при возникновении этих осложнений.
Я как-нибудь опубликую какое-нибудь из согласий на операцию в отделении UPENN, у каждого врача оно свое.
Выступал профессор из Австралии и говорил об осложнениях связанных с кровотечениями. Я как-то давно писала о том, что бывает такое осложнение, как повреждение сонной артерии и что вполне при наработанных навыках с ним можно справиться. Так вот, этот профессор организовал курс по отработке таких навыков. Он показывал видеоролик, как готовится макет. В процессе весь зал катался по полу со смеха. Берется одна живая кенгуру (бедная кенгуру!), вводится в наркоз, на шее делается разрез и обнажается общая сонная артерия. К артерии крепится муляж человеческой головы специально разработанный для FESS, причем крепится так как надо – артерия оказывается за клиновидной пазухой, где и должна быть. Все это накрывается стерильным бельем, как во время обычной операции. Проводится операция во время которой как бы случайно повреждается сонная артерия. Цель – спасти жизнь кенгуру. Когда показали ролик с кровотечением, все схватились за сердце – мало кто хочет увидеть подобное на собственной операции.
Много было семинаров обсуждением конкретных клинических случаев, когда все участвуют в обсуждении посредством пультов.
Ланч – это не только, когда можно поесть, но и познакомиться с теми, кто оказался за твоим столом. Так я познакомилась с профессором заведующим отделением отоларинглогии крупнейшей детской клиники Цинцинатти. Я постоянно читаю и перевожу их клинические рекомендации. Так же пообщалась с профессором из Филадельфии, который восторженно расспрашивал про российскую медицину и говорил о необходимости отправлять американских ординаторов в Россию на стажировку, чтобы посмотрели, как можно лечить больных без роботов, эндоскопов, микроскопов, дрелей и других необходимых инструментов. Кстати, я подумала, что это мысль! Нужно организовать подобные стажировки и лучше не в Москву, а куда-нибудь по-дальше для более острых ощущений.
1 день в Сан-Франциско
Сан-Франциско. Знаменитый трамвай. Билет $14 <->
Выставка поражает своим размером, крутостью, технологичностью, тусовкой самых крутых врачей мира (наших нет вообще, даже посетителей) и т.д. Это плюсы
Минусы
Халявы вообще нет никакой!!! Нет бесплатных ручек, блокнотов, пакетов - ничего нет. Сувениры с символикой компании и те предлагают купить. Я уже молчу, про расходники. Стерильные перчатки (разноцветные), на стенде фирмы производителя, предлагают купить по московским ценам. Интраоперационные тампоны, которые у Штаммбергера в Австрии дарили на каждом шагу мешками, здесь производитель продаёт по цене выше, чем в прайсе на сайте. Фотографировать и снимать ничего нельзя (на выставке)!!! и это при входном билете в $1500 за 4 дня, правда я заплатила всего $665, так как представили меня, как феллоу UPENN.
ИМХО в США - кризис и паранойя
На выставке десятки лекционных залов, где постоянно идут лекции и презентации (всё за $. Час лекции от $90 и до....) по оториноларингологии. Сегодня купила и прослушала курс лекций Штаммбергера по FESS, завтра пойду к Кеннеди
Ещё фото с выставки
Итак, принимаю поздравления!
12 сентября 2011 года, в Сан-Франциско на мероприятии мирового масштаба, по рекомендациям David W. Kennedy, MD и Nithin D. Adappa, MD я стала членом Американской Академии Хирургии Головы и Шеи
Официальные документы и "корочки" пришлют после заседания комиссии в декабре месяце.
Исторический момент
Сразу выдали новый бейджик,
Выставочный центр. Самый крупный в Калифорнии
Nithin D. Adappa, MD. хирург уровня Кеннеди, Штаммбергера, Палмера.
С Кеннеди сфотографируюсь позже, уже в Филадельфии, так как он улетел в Японию
Встретились с директором европейского офиса ArthroCare - Тапелой Мавудзи. Знакомы уже больше года
В США меня поразило человечное отношение к инвалидам. В России не дай бог оказаться в инвалидном кресле – даже из подъезда самостоятельно не выбраться. А тут все по-другому. То что, все бордюры имеют «спуски» для инвалидных колясок это мелочь наверное, но представьте мое изумление, когда я увидела, что при посадке в обычный троллейбус выдвигается платформа и поднимает коляску вместе с ее владельцем на борт. А чтобы инвалиду было удобно спускаться в метро, для этого на каждой стации есть лифты, расположенные прямо на улице. Я с удовольствием воспользовалась им, когда с чемоданами поехала в аэропорт. Велосипедистов тоже уважают: если велосипедисту необходимо воспользоваться троллейбусом, велосипед крепится снаружи на специальные держалки.
Расскажу о том, как провела последний день перед поездкой в Сан Франциско на космической станции под названием UPENN.
Поскольку у ринологов по пятницам обычно тихо, я решила посмотреть как работают отохирурги, хирурги головы и шеи и фониатры. Обычно по пятницам они усиленно трудятся. Поскольку во всех отделениях все самое интересное происходило одновременно, я решила заняться бегом, чтобы ничего не пропустить. Бегала зигзагами из одного здания в другое, из одной операционной в другую и с одного этажа на другой. Это возымело успех, поскольку вроде ничего интересного я не пропустила. Начала я с хирургии головы и шеи.
Пятница по традиции день роботической хирургии, снова приехала группа врачей на обучение. График насыщен роботическими операциями – целых шесть! Я понаблюдала как эмоциональный доктор Gregory Weinstein удалял раковую опухоль основания языка, сидя в своей «космической» кабине. Во время операции он периодически вскакивал и буквально на пальцах объяснял тонкости вмешательства, при этом руки робота послушно застывали, и было впечатление, что нажали на паузу. Наконец был удален внушительный «кусок», который впоследствии все доктора по очереди долго ощупывали, что являлось обязательным этапом вмешательства. Именно на ощупь определяется, целиком ли опухоль удалось удалить. В соседней операционной происходило пустяковое в масштабах отделения вмешательство, которое выполнял ординатор 2 года – удаление подчелюстного лимфатического узла. Снова обратила внимание, что во время операций никто никогда не торопится, скорее наоборот. При этом я никак не могла избавиться от ощущения, что мы теряем время.
После этого я понеслась в соседнее здание (Perelman Building), которое, как я поняла, отстроено совсем недавно. Там расположено еще порядка 30 операционных, где так же по определенному расписанию оперируют ЛОРы. Сегодня мне удалось посмотреть радикальную операцию на ухе (Wall down) по поводу холестеатомы, которая за много лет съела ухо. Подробно расскажу про подготовительный этап. Больного 75 лет привезли из предоперационного отделения (как это делается обычно) на каталке (и каталкой-то язык не поворачивается назвать, скорее диван на колесах), которую трансформировали в кресло. Больного пересадили на операционный стол, который так же трансформировали в кресло. Поскольку пациенту было более удобно находится в положении сидя, в этом положении начали вводную анестезию, приложили маску и как только больной отключился, стол опустили в горизонтальное положение. Как только больной был интубирован, операционный стол развернули в противоположную сторону. Первым делом с помощью электрической машинки больному аккуратно подбрили за ухом, почти незаметно. Затем прикрепили монитор целостности лицевого нерва. После этого хирург, еще находясь в нестерильном состоянии, наклеил вокруг уха специальные прозрачные пленки, тем самым полностью убирая волосы с поля зрения. Заклеял глаза. Затем произвел укол анестетика в заушную область, параллельно отвечая кому-то по телефону. После этого открыл стерильный одноразовый набор для обработки операционного поля: пластиковую коробку, в которой лежала небольшая бутылочка бетадина, стерильные салфетки и салатовые перчатки без латекса. Врач взял флакон бетадина, вылил его полностью в специально отведенный для этого отсек (мы бы его точно на шестерых разделили), надел перчатки и обильно обработал операционное поле. После этого, вокруг операционного поля, с помощью медицинского степплера закрепил стерильные махровые полотенца – 4 штуки. Затем больной был накрыт стерильной простыней с отверстием для головы, а за ухом был приклеен специальный пакет, куда должна стекать кровь и вода при работе дрелью. Верхний край приклеенной пеленки еще дополнительно пришили к коже больного 4-мя узловыми швами. Вот такой бутерброд. Это еще не считая одеяло, которыми сразу накрыли больного, чтобы ему было тепло.
В этот день кроме этой операции, я увидела лабиринэктомию, которую проводили для лечения ДППГ. Честно сказать, видела впервые.
Отделение фониатрии в UPENN не менее выдающееся, чем отделение ринологии. Заведует отделением Dr. Natasha Mirza, профессор, которая проработала в этом отделении более 15 лет. Очень обаятельная, приветливая и простая в общении. В этот день проводились вмешательства с введением в голосовые складки Ботокса для лечения ларингоспазма и инъекционная имплантация в голосовые складки специального препарата Radiesse, для увеличения площади их соприкосновения. Операции проводились под в/в анестезией без интубации. Когда я спросила, как им удается проводить такие вмешательства без интубации, мне ответили, что для этого нужен анестезиолог, имеющий соответствующие навыки. Обычно, такие вмешательства проводятся амбулаторно под местной анестезией, но есть пациенты которые настаивают на наркозе.
Отделение фониатрии так же занимается проблемами глотания и таких больных целый поток. Проводят специальные тесты для определения качества глотания и при необходимости производят баллонную дилатацию верхнего пищеводного сфинктера или введение ботулотоксина.
Аэропорт Сан-Франциско, в котором я провела больше 12 часов
Станция
Выставка старинных TV в аэропорту
Дорога "домой" в Филадельфию из Сан-Франциско.
Добираться в аэропорт очень удобно. Станция метро находилась в непосредственной близости с гостиницей. Несмотря на то, что я была нагружена сумками, хлопот это мне не доставило никаких. Чемодан я катила за собой всю дорогу и ни разу не пришлось его поднимать. В метро нет пересадок. Необходимо сесть на свой поезд. Поезда идут по одним и тем же путям, а потом расходятся в нужные направления. Поезд до аэропорта пришел через 10 минут. Поезда комфортабельные, быстрые и бесшумные. Дорога заняла около 30 минут. Я выехала раньше положенного, не хотелось торопиться да и смысла в гостинице высиживать не было. Как только я оказалась в терминале внутренних перелетов, я со знанием дела отправилась к автомату на регистрацию. Но автомат напрочь отказался меня регистрировать, изобразив странную надпись, что рейс более, чем через 12 часов. Меня это насторожило. Обратившись к проходящему мимо работнику аэропорта, я получила реальный шок! Билет куплен не на 14 сентября, а на 14 октября! Со мной такое впервые! Я же вроде несколько раз все перепроверила, но видимо случилось временное помутнение. Меня отправили в отдел бронирования билетов, где мне удалось поменять билет на ближайший рейс через 12 часов. Считаю, что мне повезло, т.к. это было последнее место. Следующий рейс только завтра. Чтобы не падать духом, убедила себя, что это к лучшему. Зато есть время записать впечатления
Наконец я добралась домой, ну в смысле в Филадельфию. Кстати, несмотря на то, что мне поменяли билет, я просто чудом улетела вечерним рейсом. Оказалось, что билетов на вечерний рейс в Филу было продано больше, чем было мест в самолете. Как так получилось, не понятно. Хотя, может быть это нормальная практика? Пробалдев в аэропорту 12 часов (не так это оказалось и утомительно), я направилась в зону посадки, где прямо перед вылетом, объявили «радостную» новость, что часть пассажиров будет отправлено в гостиницу, причем чемоданы не вернут, т.к. они уже загружены в самолет. Я оказалась в числе 10 лишних пассажиров, у которых не было в посадочном талоне указано место. Когда я подошла к стойке, мне сказали, что к сожалению, мест в самолете не осталось. Однако неожиданно в лице девушки с ресепшена что-то изменилось, она взяла микрофон и объявила какого-то пассажира, сказав, что считает до трех и отдает его место мне. Я подумала, что это шутка. Но нет, мистер не объявился (видимо побежал напоследок у restroom) и я совершенно чудным образом оказалась в самолете. Я представила себе лицо мистера, который наверняка вскоре вернулся, но чему быть, того не миновать.....
Вернулась в Филадельфию в UPENN
Меня поражают их трамваи
Хирург удаляет холестеатому
Мой перекус в буфете UPENN
Natasha Mirza, MD
Директор Центра патологии голоса и глотания Больницы Университета Пенсильвании, профессор оториноларингологии - хирургии головы и шеи
Еще вспомнила о прогрессивности американских аэропортов. Обычно, будучи еще в Москве, я стараюсь зарегистрироваться на рейс через интернет, чтобы получить хорошие места и не терять на это время в аэропорту. Но, на обратном пути я этого не делаю, поскольку тупо нет принтера, чтобы посадочный талон распечатать. Оказалось, что если есть I-Phone, то принтер не нужен. Скачиваешь себе из почты на телефон посадочный талон, показываешь офицеру паспортного контроля экран своего телефона, он в свою очередь, считывает аппаратом с него штрих код и все! Точно так же происходит при посадке в самолет. Здорово! Кстати, если это внутренний перелет, то паспорт не нужен – достаточно водительского удостоверения.
Вчера провела целый день в отделении. Посмотрела несколько роботических операций и отправилась в новое здание, где были запланированы две септопластики и две небольших FESS операции. К тому, что в операционную все заходят в уличной обуви я уже привыкла, но то, что я вскоре увидела, меня повергло в шок. В этот раз оперировала бригада доктора Erica Thaler с ее ординатором 3-го года. Пока больным занимались анестезиологи, доктор Thaler и ординатор сидели за столом и бурно обсуждали что-то из личной жизни. Как только больной был готов к вмешательству, они вместо того, чтобы пойти мыться, подошли к стерильному столу, взяли стерильные халаты, надели, сами себе завязали их сзади, надели стерильные перчатки и начали настраивать положение стола нестерильным пультом, двигать нестерильный монитор, подкатывать к себе нестерильное кресло и … оперировать! Когда то же самое повторилось на следующей операции я решила поинтересоваться, почему они полностью пренебрегают правилами асептики. По словам доктора Thaler операции в полости носа и полости рта уже являются нестерильными, поэтому стерильность соблюдать не нужно. Перчатки и халат нужны только для того, чтобы самим не запачкаться. Тогда я спросила, есть ли в больнице правила, которых следует придерживаться, на что мне ответили, что каждый сам за себя. Теперь я понимаю, почему у каждого доктора свое согласие на операцию...
Еда из китайского ресторана на вынос за $4
Сегодня я посетила "Уголок гениев" магазина Apple - Genius Bar. В последнее время заметила, что мой MacBook Pro стал быстро разряжаться. Учитывая, что я на родине Apple, я решила поменять аккумулятор на новый. Кстати, чтобы пообщаться с гением, нужно заранее записываться, что я и сделала вчера. Сегодня прийдя в Apple Store я зарегистрировала свой приход и ровно без 5 минут 12 меня определили к одному из гениев. Он внимательно выслушал мою проблему, подключился к моему компьютеру и долго вчитывался в непонятные мне строчки. В результате вынес вердикт, что моя батарея сохранна, что она израсходовала только 10% своего ресурса, а быстрый разряд идет вследствие работающего Dr.Web, при том, что установлена новая операционная система Lion. Сказал, что если заменить батарею на новую, то я получу не более 20 минут лишней работы, что не соответствует потраченным 129 баксам. Для экономии батареи он мне отключил Dr.Web (бесполезная на маке прога) и установил программу, которая блокирует весь автоматический флэш, но есть возможность включать видеоролики вручную. Потратил на меня гений около часа и все это оказалось совершенно бесплатно!
Тиреоидэктомия по поводу рака щитовидной железы с удалением переднешейных лимфатических узлов
Переднешейные лимфатические узлы
Боры для ушных операций любых размеров и в любом кол-ве. ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ТОЛЬКО 1 РАЗ
Комната отдыха для хирургов. Есть микроволновки, кофемашины, кровати, душевые и т.д.
Надпись на холодильнике :) Всё, как у нас
Это все многочисленные корпуса больницы. Они все соеденины переходами и имеют свои названия, например Silvesrtein Building, Radvin Building, Tower, Perelman Center of Advance Medicine и т.д.
А это здание научно-исследовательского центра UPENN, где есть лаборатория ринологии, отологии и других подразделений, в которых можно проводить самые сложные научные изыскания
Удаление околоушной слюной железы пораженной раковой опухолью. Во время операции обязательно проводится мониторинг целостности лицевого нерва. Операция достаточно длительная и кропотливая, поскольку выделяются все веточки лицевого нерва. Во время операции используется монополярная, биполярная коагуляция и гамма нож.
Вопросы о ценах на врачебные услуги ставят врачей в США в тупик. За наличный рассчет практически никто из пациентов не обслуживается - все проходят через страховые компании. Но мои попытки допроса с пристрастием все-таки пролили свет на денежный вопрос. Стоимость лечения складывается из огромного множества манипуляций и других телодвижений, которые производятся с больным в стационаре. От прикрепления манжет на ноги, до использования вспомогательного оборудования. Вобщем, как мне удалось выяснить, самая обычная операция, которая не подразумевает использования навигации и других высокотехнологичных приблуд обойдется пациенту не менее, чем 10 тыс. долл. Причем на анестезию идут внушительные затраты.
Стоимость операции зависит от ее продолжительности, может поэтому на операциях никто не торопится?
Пребывание в послеоперационном отделении оценивается по часам. Врачи имеют процент с выполненных вмешательств, но каков этот процент, никто не знает, так как у всех он разный и это тайна :)
Вчера наблюдала эндоскопическую транссфеноидальную хирургию гипофиза. Лоры давали доступ, а нейрохирурги удаляли аденому, а потом лоры закрывали ликворею. Думаю, что мы не хуже это сделаем с нейрохирургами у себя в Волынке :)
Ординаторы приходят в клинику в 5:30 утра, а в 6:00 уже на обходе. Смотрят пациентов, которых не выписали в день операции и оставили на ночь. Рабочий день ординатора ненормированный, например вчера он закончился в 23:30.
Уровень ординаторов:
Вчера ординатор 3-го года самостоятельно сделал 2 кохлеарные имплантации. :!:
Оказалось, что прямо в отделении есть максимально оборудованная лаборатория по диссекции височных костей. Несколько раз в год проводятся курсы для собственных ординаторов. Все это спонсирует министерство образования США. На курс приглашаются ординаторы из других учреждений и, когда другие учреждения проводят подобные курсы, приглашаются ординаторы UPENN. Несмотря, что курс внутренний, размах был колоссальный. Во-первых, предлагался завтрак и довольно обильный ланч, во-вторых были приглашены именитые отологи из других клиник для прочтения лекций, ну и в-третьих - сама лаборатория, заслуживающая отдельного описания. Лаборатория рассчитана на 10 рабочих мест. Каждое место оснащено новейшей дрелью Medtronic 80 000 оборотов, системой ирригации-отсоса, микроскопами, один из которых - полноценный операционный микроскоп Цейсс. С него изображение выводится на мониторы, расположенные по периметру лаборатории. Более того, для диссекции используются абсолютно новые боры любых размеров, режущие и алмазные, в наличии целый склад всевозможных микропротезов для тимпано, стапедопластики, есть все необходимые инструменты для кохлеарной имплантации, даже электроды.
Да, кстати, в UPENN отохирурги, кроме ушных операций, обеспечивают доступ для нейрохирургов к средней и задней черепным ямкам
Daqing Li, M.D. Professor and Attending Physician Director, Gene and Molecular Therapy Laboratory Director, Resident Clinic Director, International Visiting Physician Program Department of Otolaryngology - Head & Neck Surgery University of Pennsylvania Health System
Medtronic 80 000 оборотов
Склад всевозможных микропротезов для тимпано, стапедопластики, есть все необходимые инструменты для кохлеарной имплантации, даже электроды
Картинки из лекций
Изображение выводится на мониторы
Второй день курса отохирургии
Выставочный экспонат височной кости - видны мельчайшие структуры: полукружные каналы, лицевой нерв, хорда тимпани, сигмовидный синус, слуховые косточки, сонная артерия и т.д.
Диссекция свежей височной кости: отверстие в лицевом кармане, вид на стремечко, круглое окно, виден барабанный отдел лицевого нерва, латеральный полукружный канал.
3D реконструкция мельчайших структур височной кости по КТ. Это картинки с видео ролика. Выступал профессор Michael Teixido - один из разработчиков 3D анатомического атласа височной кости и симулятора диссекции височной кости.
David W. Kennedy, MD Rhinology Professor.
Memberships: American Board of Otoparyngology, Philadelphia County Medical Society, American Medical Association, Delaware County Medical Society, Pennsylvania Medical Society, American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (Past President), American Rhinologic Society (Past President), International Rhinological Society (Past President), International Symposium of Infection and Allergy of the Nose (General Secretary), Institute of Medicine
Получились красивые фотографии
Встретила в Филадельфии девушку Катю - резидент ENT (по-нашему ординатор) - 5 года, правда в США она приехала в 10 лет. Зарабатывает резидент 5 года примерно $60 000 в год + страховка. Говорит, что резидентура в США это АД! Но, из этого ада, выходят полностью подготовленные спецы.
Вчера мы с Катей ушли из UPENN в 1 час ночи (в 23-00 её вызвал шеф из дома и отправил оперировать уши), а в 5-30 она уже пришла на работу. Вот такая жизнь у резидента. Резиденты 1-2-3 года пашут за $$2000-3000 25 часов в сутки.
За время пребывания в Америке я наверное получила самое большое количество впечатлений за единицу времени. Даже последний день нахождения «на другой планете» не лишил меня возможности в очередной раз удивиться. Сегодня пятница, традиционно больше всех трудятся хирурги головы и шеи и роботы. Много было операций, уже после месяца пребывания язык поворачивается сказать, что «ничего особенного», однако произошел интересный случай. Пациентке проводилось удаление новообразования околоушной слюнной железы. Это было уже повторное вмешательство вследствие рецидива опухоли. Реоперации на слюнной железе очень проблематичны, поскольку из-за множества рубцов выделить веточки лицевого нерва – задача непростая. Оперировал заведующий Dr. Weinstein, который не смог, Среди множественных рубцов, выделить веточки лицевого нерва. Но выход был найден. Для продолжения операции был приглашен заведующий отделением отохирургии, который произвел мастоидэктомию, вышел на лицевой нерв и выделил его на всем протяжении до шилососцевидного отверстия, после чего были выделены веточки, идущие к слюнной железе.
Потом была плановая трахеостомия у пациентки, страдающей ожирением последней степени (вес более 200 кг). Шеи там конечно не было, более того к ней было не так просто пробраться через наплывающие жировые складки. Но это не вызвало у врачей особенных затруднений – видимо часто сталкиваются с такой степенью ожирения. Трахеостомия через миниатюрный поперечный разрез была выполнена за 15 минут. Кстати, «окно» в трахее не вырезалось, а производился один поперечный разрез между хрящами трахеи, через который вводилась трахеотомическая трубка.
-----------------------------------------
Еще сегодня произошло удивительное событие на тихой улочке Lancaster Avenue, на которой я живу. Вообще улица достаточно тихая и ничем особенно не примечательная. Я как то решила по ней прогуляться, но увидела немыслимое количество пустых домов и бывших магазинчиков с заколоченными окнами. Но в течение последней недели на ней начало происходить какое-то движение. Я этому значения не предала, да и времени не было. Кстати, подавляющее большинство домиков имеет витрины, и у меня в том числе, как будто изначально задумывались как магазины. У меня на витрине висело несколько картин и стояли какие-то поделки, к которым я привыкла. Но тут 2 дня назад, в сумерках в процессе открывания замка двери, я боковым зрением увидела, что в моей витрине стоит человек. Переведя на него взгляд, я просто подпрыгнула на месте от неожиданности (вообще предупреждать надо! Так и до инфаркта не далеко!). Это оказалось чучело в человеческий рост, на котором были одеты брюки, майка и даже приклеены усы. Долго же я находилась под впечатлением, даже ночевать страшно было ☺ На следующий день сюрпризов добавилось в виде новых экспонатов. Однако к вечеру все разъяснилось. Оказывается сегодня ровно в 18:00 (в это время темнеет) состоялось открытие выставки произведений искусства жителей улицы Lancaster Avenue. Улица просто ожила и стала центром Филадельфии. Народу прибыло огромное количество. В разных домах улицы были размещены мини галереи. Вход был свободный, причем во многих домах и кормили и наливали на халяву. Все те дома, которые ранее не подавали признаков жизни и вызывали уныние превратились в чудесные маленькие музеи. В одном - картины, в другом - скульптуры, в третьем - световые инсталляции и т.д. Улица стала таинственной и сказочной. В подтверждении этому на улице я встретила приведения и успела их сфотографировать. И даже сейчас находясь дома и сидя за компьютером слышу, как обсуждают мою витрину. Я даже пожалела, что я не имею отношения к «своей» витрине. Вот, как бывает, живешь и не догадываешься, что находишься в сказочном месте.
Витрина моего дома
Мой дом
Есть ещё фото :)
Аэропорт Хитроу в Лондоне. Насыщен самыми разнообразными магазинами и выставками
Основное здание клиники UPENN. Жду, когда загорится зеленый.
Всюду встречаются люди в скрабсах
ЛОР-отделение, клиника (поликлиника). Около 30 кабинетов ЛОР-осмотра.
Операционная отделения хирургии головы и шеи.
Кабинет заведующего отделением хирургии головы и шеи Dr. Gregory Weinstein
Огромный экран демонстрирует анестезиологические показатели. Если промахиваешься мимо мусорки, ничего страшного. Приветствуются дальние 3-х очковые броски :)
"Пост медсестры" в операционной с телефонами, компьютерами и всем необходимым.
Мед брат раскладывает использованные салфетки в специальные пакеты, которые в конце операции подсчитываются и сдаются. В одном пакете 10 кармашков.
Операционный блок
Здесь происходит выписка (check-out) из клиники-стационара
Флажки у каждого кабинета сигнализируют о готовности пациента к приему у врача
Здесь происходит регистрация пациентов в клинику (поликлинику)
Улицы Филы
Улочки Университетского городка
Парк рядом с музеем Филадельфии
Филадельфийский музей
Туристические трамвайчики
Парк
Не смогла пройти мимо, ну очень "Лакшари"
Лошадки
Даун таун
Контрасты
Фила - самый спортивный город в США
На красный свет светофора обращать внимание с 6 до 18:00
Операционная. Всегда можно просмотреть снимки
Все готово для FESS
В процессе FESS
Аппарат для создания давления в манжетах на ногах
Операционная ринологов
Автоматический дозатор
Интраоперационные тампоны Cottman
Наркозный аппарат
В процессе FESS
Кабинет секретаря постдипломного образования Cathy Lafferty
Здесь походят "пятиминутки", начало в 7:00
Выступает ординатор 1 года, докладывает результаты научной работы
Знаменитый музей Мюттера
Диссекция шеи
Удаленная опухоль с мышцей шеи
Курс диссекции височной кости для ординаторов
Пост медсестер ЛОР-клиники
Закуток для врачей
Какой-то праздник в детской клинике
Все готово для трахеотомии
Надпись в туалете для врачей :"Для безопасности наших пациентов, пожалуйста мойте руки"
В туалете всегда можно дернуть за веревочку для вызова персонала, если по-плохело.
Из пшикалок только 5% лидокаин+фенилэфедрин
Места для врачей. Ординаторской, как у нас нет. У каждого ЛОР-а свой кабинет.
Список внешних профессоров, аккредитованных UPENN.
Чудо-каталки
Арсенал анестезиолога
Аппарат для экстренной (замороженной) гистологии. Материал из операционной, на экстренную гистологию, отправляется пневмопочтой
Объявление в лифте: для всех сотрудников UPENN обслуживание домашних любимцев в ветеринарной клинике UPENN бесплатно.
Академия поздравляет своих членов с Рождеством и Новым Годом :)
