В Казани при посадке разбился пассажирский самолет

[al200013]

Ну да, бывший штурман не смог вовремя поправки сделать.

Дело, я полагаю, не в этом.

А, как минимум, - в абсолютной уверенности большинства граждан в абсолютной непогрешимости американской GPS.

А "казанцы", как свидетельствуют косвенные данные, - банально ошиблись при вводе стартовых координат в Домодедово. И, говорят, - были абсолютно уверены
в непогрешимости системы целеуказания от наших американских друзей.

[imperor]

Воркута, Харьков - вот это вот направление.... из старой сценки про покупку ж\д билетов....
При чём здесь непогрешимость gps и кривые руки, вбивающие некорректные координаты? Глонасс у нас с автокоррекцией? Вбивает такой пилот координаты Нахичевани, а система умний такой, говорит, Иван Петрович, тебе в Урюпинск надо, я уже все данные исправила сама... лети, дорогой, сядем, кофею тебе сварю...

[Alex Kumarkov]

Официальная информация МАК.

Комиссия Межгосударственного авиационного комитета завершила расследование авиационного происшествия с самолетом Boeing 737-500 VQ-BBN ОАО «Авиакомпания «Татарстан», происшедшей 17.11.2013 в аэропорту Казань.

Причиной катастрофы самолета Boeing 737-500 VQ-BBN явились системные недостатки в выявлении факторов опасности и контроле уровня риска, а также неработоспособность системы управления безопасностью полетов в авиакомпании и отсутствие контроля за уровнем подготовки членов экипажа со стороны авиационных властей всех уровней (Татарское МТУ ВТ, Росавиация), что привело к допуску к полетам неподготовленного экипажа.

При уходе на второй круг экипаж не распознал факт отключения автопилота и допустил попадание самолета в сложное пространственное положение на кабрирование (Nose up Upset). Отсутствие у КВС (пилотирующего пилота) навыков вывода самолета из сложного пространственного положения (Upset Recovery) привело к созданию им значительной отрицательной перегрузки, потере пространственной ориентировки и переводу самолета в крутое пикирование (угол тангажа на пикирование до 75°) вплоть до столкновения с землей.

Необходимость ухода на второй круг была вызвана непосадочным положением самолета при выходе к взлетно-посадочной полосе, которое стало следствием эффекта «сдвига карты» (Map shift, погрешность в определении местоположения самолета бортовыми системами) на величину около 4 км, неспособности экипажа в данных условиях к комплексному самолетовождению и ведению навигации с требуемой точностью, а также отсутствия активной помощи со стороны службы ОВД при длительном наблюдении значительных отклонений от схемы захода на посадку.

Авиационное происшествие явилось следствием сочетания следующих факторов[1]:

- отсутствие у КВС первоначальной летной подготовки;

- допуск к переучиванию на Boeing 737 членов летного экипажа, не в полной мере удовлетворяющих квалификационным требованиям для направления на переучивание, в том числе по английскому языку;

- методическое несовершенство процесса переучивания, формальный контроль за результатами и качеством переучивания;

- низкий уровень организации летной работы в авиакомпании, что привело к неустранению выявляемых в течение длительного времени недостатков в работе с навигационным оборудованием, технике пилотирования и взаимодействии членов экипажа, в том числе при уходе на второй круг;

- систематическое нарушение режима труда и отдыха членов экипажа и большая задолженность по отпускам, что могло привести к накоплению усталости и негативно повлиять на работоспособность членов экипажа;

- отсутствие в программах тренажерной подготовки элемента ухода на второй круг с промежуточной высоты с двумя работающими двигателями;

- повышенное психоэмоциональное напряжение членов экипажа перед уходом на второй круг из-за длительной неспособности определить местоположение самолета с необходимой для производства посадки точностью;

- нарушение принципа «Управляй самолетом - Осуществляй навигацию - Веди радиосвязь (Aviate - Navigate - Communicate)» как со стороны экипажа, так и стороны службы ОВД, что привело к невыполнению экипажем стандартных операционных процедур на этапе ухода на второй круг из-за длительного отвлечения второго пилота от выполнения своих обязанностей и контроля параметров полета;

- нераспознание экипажем факта отключения автопилота и позднее вмешательство в управление самолетом, что привело к попаданию самолета в сложное пространственное положение на кабрирование (Nose up Upset);

- несовершенство применяемых программ тренажерной подготовки по выводу самолета из сложного пространственного положения (Upset Recovery) и критериев оценки ее качества, что привело к неспособности экипажа восстановить пространственное положение самолета;

- возможное влияние соматогравитационных иллюзий.

Невыполнение рекомендаций комиссий по расследованию авиационных происшествий, имевших место ранее, направленных на устранение факторов опасности и контроль уровня риска, связанных с:

- отсутствием должной системы контроля за выдачей пилотских свидетельств, соответствием подготовки членов экипажа установленным требованием и присвоением квалификационных отметок;

- неработоспособностью систем управления безопасностью полетов в авиакомпаниях, отсутствием методических рекомендаций по их разработке и утверждению, формальным подходом к утверждению/согласованию систем управления безопасностью полетов и программ подготовки летного состава со стороны уполномоченного органа;

- несовершенством работы АУЦ и фактическим отсутствием контроля за результатами переучивания;

- отсутствием требований к летному составу по знанию английского языка для переучивания на зарубежные типы ВС и формальный подход к проверке уровня языковых знаний;

- формальным подходом к проведению периодических и квалификационных проверок летного состава;

- систематическим нарушением режима труда и отдыха летного состава;

- недостаточной подготовкой летного состава для ухода на второй круг с промежуточной высоты, пилотирования самолета в штурвальном (ручном) режиме и при выводе из сложного пространственного положения;

- возникновением на необорудованных GPS воздушных судах эффекта «сдвига карты» и недостаточная подготовка членов экипажа к выполнению полетов в этих условиях;

- необходимостью активной помощи экипажу со стороны службы ОВД при обнаружении существенных длительных отклонений от установленных схем;

- нарушением принципа «Управляй самолетом - Осуществляй навигацию - Веди радиосвязь (Aviate - Navigate - Communicate)»,

не позволило предотвратить данное авиационное происшествие.

По результатам расследования разработаны рекомендации по повышению безопасности полетов.

http://mak-iac.org/rassledovaniya/17-no ... 500-vq-bbn

[Degt]

Необходимость ухода на второй круг была вызвана непосадочным положением самолета при выходе к взлетно-посадочной полосе, ... Кто из сидевших за штурвалом это допустил?
Авиационное происшествие явилось следствием сочетания следующих факторов:

- отсутствие у КВС первоначальной летной подготовки; (Это как? Он нигде не учился и нигде не летал?)



- нарушение принципа «Управляй самолетом - Осуществляй навигацию - Веди радиосвязь (Aviate - Navigate - Communicate)» как со стороны экипажа, так и стороны службы ОВД, что привело к невыполнению экипажем стандартных операционных процедур на этапе ухода на второй круг из-за длительного отвлечения второго пилота от выполнения своих обязанностей и контроля параметров полета; (И что делал второй пилот во время "длительного отвлечения"?)

[Alex Kumarkov]

Имеется ввиду, что КВС переучился дай бог памяти со штурмана или т.п. и не имел первоначальной, в училище, лётной подготовки. Налёт у него был большой, но не пилотом. Касаемо 2П, стресс, недостаток опыта, что угодно - упустил во время полёта контроль, распылялся. Вспомните в Сан-Франциско самолёт не долетел, долбанулся, раскололся - делали что угодно, а скорость прохлопали.

[Degt]

Насколько удручающе обстоят дела с обучением курсантов рассказал бывший пилот «Ак Барс Аэро», а ныне пилот-инструктор авиакомпании «Северсталь» Михаил Адамёнок. Цитата длинна, но она, ей богу, стоит внимания.

«После катастрофы по авиакомпаниям прошла волна: Росавиация попросила подготовить предложения по улучшению качества подготовки командиров. Сделали. Но кому это надо? Просто галочку поставили, что опросили, а в результате закрыли все, кроме нормальных, с точки зрения Росавиации, учебные центры. Абсолютно не согласен с вакханалией, которую устроили вокруг «правильных» и «неправильных» АУЦ и пилотов. Вместо того чтобы непредвзято проверить уровень знаний и практические навыки пилотов из «неправильных» АУЦ и при необходимости организовать дополнительную подготовку устроили «охоту на ведьм» с лишением пилотских свидетельств опытных и грамотных летчиков в то время, как «правильные», но бездарные и безграмотные пилоты остались без должного внимания.

Между тем подготовка в «правильных» училищах никоим образом не соответствует тому, что нужно авиакомпаниям. Вы посмотрите, какой отбор в училищах. Я сам из военных летчиков еще советского времени. Так вот, училище тогда оканчивала только половина от зачисленных, причем зачисленных после жесточайшего отбора. Почему отчисляли? По «нелетке»: не мог человек вылететь самостоятельно или не показывал качественной безопасной работы. А вот сегодняшнее училище гражданской авиации: 100-процентный набор и 100-процентный выпуск. Спрашиваю: к вам все такие гении приходят? «Нет, — отвечают, — но ты пойми: деньги-то за обучение уплачены...» У нас в училище понимали, что 19-летнего пацана надо завтра одного отправить в небо, а потому и относились соответствующе. А сегодня в гражданском училище позиция такая: ничего, вторым пилотом сойдет. С этой фразой я борюсь, сколько работаю в гражданской авиации. Ведь рано или поздно производственная необходимость может привести к тому, что из плохих вторых пилотов будут делать командиров, дескать, ничего, в компании с хорошим вторым пилотом сойдет. И рано или поздно происходит ситуация, как в Казани, когда такие пилоты совершенно стандартный уход на второй круг превращают в катастрофическую ситуацию.

Качество, которое показывают на собеседовании выпускники «правильных» вузов, ни в какие ворота не лезет! 90 процентов аэродинамику вообще не знают. Мне говорят: «Зачем мне аэродинамика? Ты же не думаешь о формулах на третьем развороте». Думаю! Если ты не понимаешь физических принципов полета и не осознаешь того, что будет при изменении каких-то параметров, рано или поздно это кончится плохо. Я видел результаты тестов погибших полетов — крайне низкий уровень теоретических знаний при том, что один переучивался на пилота в «правильном», а другой в «неправильном» АУЦ. Так, может, не в этом дело?.. Сейчас культивируется мнение, что при наличии компьютера на борту знания не нужны. Казанская катастрофа наглядно демонстрирует то, что это мнение ошибочно. Пилоты должны уметь летать, а не только «оперировать» компьютерами. Деградация навыков ручного пилотирования — это общемировая авиационная проблема, и нас она тоже не обошла стороной. А чтобы уметь летать «на руках» — надо летать «на руках». Нет других способов этому научиться. И тогда рядовой уход на второй круг никогда не станет трагедией для наших пассажиров».

Второй круг упомянут не зря. Из пояснений на сайте МАК становится понятно, что пилоты недостаточно учились на тренажерах уходу на второй круг (что им пришлось сделать в том роковом полете). Сколько копий было сломано вокруг того факта, что экипаж погибшего «Боинга» ни разу не выполнял этот маневр на реальном самолете! То есть подразумевалось, что пилоты остальных авиакомпаний делают это регулярно. Однако, как выясняется, тренироваться «в реале» не принято едва ли не у всех российских авиакомпаний.

«Full Flight симуляторы, на которых мы тренируемся, — замечательная штука, но полноценно реальный самолет и тренировки она не заменяет, — рассказал Адамёнок. — Еще в начале моей работы в «Северстали», в 2011 году, мне удалось убедить руководство компании в том, что аэродромная тренировка необходима как минимум перед допуском командира. При освоении нового для авиакомпании типа самолета через меня прошли разные пилоты — от новичков до маститых, с налетом в 20 тысяч часов и увешанных регалиями и орденами. Так вот, никто (кроме одного бывшего палубного летчика) в реальных условиях не выполнил с первого раза без единой ошибки уход на второй круг. А вот второй-третий раз — уже без проблем! А на тренажере все крутые... Да, симулятор полностью имитирует полет, но кроме одной вещи — ощущения того, что ошибка может быть смертельной... Сейчас в нашей авиакомпании такие тренировки не просто факультатив, но они включены в программу обучения. Это в российской гражданской авиации редкость, мы, наверное, единственные, у кого это обязательно».

Еще мнение:

Жорж Шишкин — заслуженный пилот СССР, летчик-испытатель, эксперт международной ассоциации руководителей авиапредприятий:

— С заключением я не согласен, тем более не сделаны выводы по глобальным системным вопросам подготовки персонала и летного состава. Обращает на себя внимание, что еще месяц назад МАК говорил о том, что есть вопросы к системе управления «Боинга», а сегодня... Авторитет «Боинга» велик, поэтому рот затыкают во всем мире. А было уже порядка 10 случаев проблемных по стабилизатору. Этот скрытый дефект караулит кого-то следующего. Если самолет выскочил за предельные значения, уже никакой экипаж не справится, как его ни готовь. Вспомните, как армянский самолет упал в Черное море: пилоты дергали за ручки, но самолет слушается не их, а сумасшедший компьютер... Словом, МАК откровенно спекулирует. Когда Анодину поставили в неудобное положение, она решила остановить все «Боинги», а теперь надо снимать вопросы по технике и, пятясь назад, говорить, что виноват экипаж и система подготовки... Были правильные претензии по технике, но поскольку она получила жесткий отпор, набросились на экипаж, на систему подготовки пилотов гражданской авиации. Это просто непорядочно.

[Degt]

Александр Коган, адвокат одного из фигурантов уголовного дела о крушении «Боинга, бывшего летного директора АКТ Валерия Портнова. — Следствию, которое вел следственный комитет, не предоставили документы о технической неисправности самолета. Мы предоставили документы о том, что именно у этого самолета несколько раз отказывали рули высоты. Эти результаты заверены, эти документы пилоты написали до катастрофы. Тот же самый пилот, который разбился, писал, что в полете отказывают рули высоты и никто на это внимание не обратил. И до него еще три пилота об этом говорили... Сейчас нечего проводить какие-то дополнительные экспертизы, потому что МАК воюет с Росавиацией. Если победит Росавиация, то будет техническая неисправность, если победит МАК, будет виноват кто-то из другого ведомства. Все просто».

[sunset_32]

А при чем тут упавший в Черное море армянский самолет? Там был А320, вообще-то, а тут 737-й разбирают. Да и причина аварии там была утрата пространственной ориентации летчиками в темноте, а не "сумасшедший компьютер".

[Alex Kumarkov]

А при чем тут упавший в Черное море армянский самолет? Там был А320, вообще-то, а тут 737-й разбирают. Да и причина аварии там была утрата пространственной ориентации летчиками в темноте, а не "сумасшедший компьютер".

Катастрофа Boeing 737 в Перми - вот пример с аналогичным самолетом. Проблема с РУД (разная тяга), отключение АП, потеря ориентации КВС-ом.

[sunset_32]

Если вы про SU 821, разбившийся в 2008 году - судя по тому, что я читал, там КВС еще и под градусом был, но это несколько оффтоп тут. Мне больше интересно, какие из результатов расследования будут сделаны выводы и приняты меры, пардон за канцелярский слог. Погибших, ясное дело, не воскресить, но что будет сделано, чтобы такие ситуации впредь не повторялись?

[tdn]

Так написали же, что для галочки побороли АУЦ, отчитались. Дело закроют и положат в архив, в мы будем летать дальше и надеяться что количество взлетов совпадёт с количеством посадок.

[alex43]

ИМХО по Казани всё не просто. Аэропорт по быстрому готовили к Паралимпийским играм 2014года.
Курсовой маяк работал с некоторыми сбоями. Об этом было сообщение по инцинденту Уральцев также при посадке на автомате на втором круге. Инциндет от 25.01.2013г. Экипаж также определил при подходе борта непосадочное положение и ушел на второй круг.
Второй случай с курсовым маяком был с Аэрофлотом с СухимСуперджетом. Борт сел мимо полосы. Проехался по траве, затем вернулся на полосу. Инциндент от 6.05.2012г.

[вечный отпускник]

Курсовой маяк работал с некоторыми сбоями

В отчете это есть?

Что-то не нашел.
Ребята сначала тупо потеряли местоположение, а потом ситуацию.

[alex43]

Курсовой маяк работал с некоторыми сбоями

В отчете это есть?
Что-то не нашел..

Инфа о сбое курсового маяка фигурировала в суде по возмещению убытков в деле Уральцев

ввв.aex.ru/news/2015/10/27/143485/

[вечный отпускник]

Инфа о сбое курсового маяка фигурировала в суде по возмещению убытков в деле Уральцев

Это несколько другое:

"Ространснадзор проверит "Уральские авиалинии" после инцидента в Казани
12:5725.01.2013 (обновлено: 13:06 25.01.2013)1248
В пятницу самолет Airbus A321 во время посадки, при заходе на второй круг в аэропорту Казани в сложных метеоусловиях задел курсовой маяк и получил незначительные повреждения.
На борту находилось 220 человек, никто не пострадал".
РИА Новости http://нахер/incidents/20130125/919722 ... z3vXOVAc6M

"Расследование ЧП в международном аэропорту Казани, где в пятницу утром Airbus А-321 при заходе на посадку задел хвостом курсовой маяк, взяла под контроль Татарская транспортная прокуратура, сообщает ИА "Татар-информ". Инцидент изучает и специальная комиссия под руководством главы Татарского МТУ ВТ Росавиации Шавката Умарова. Среди экспертов же звучит мнение, что катастрофы в столице Татарстана удалось избежать чудом - точнее, благодаря мастерству пилотов, спасших лайнер.
Подробности инцидента рассказал журналистам пресс-секретарь "Уральских авиалиний" Сергей Антонов. По его словам, самолет рейса U6-3045 при посадке в сложных метеоусловиях в автоматическом режиме выходил из облаков с высотой 30 метров и видимостью 800 метров. Экипаж определил непосадочное положение воздушного судна, передает издание ProKazan.ru. Пилоты решили уйти на второй круг. Хотя во время этого маневра лайнер коснулся фюзеляжем антенны курсового радиомаяка, повторный заход был выполнен удачно - самолет благополучно приземлился. Никто из семи членов экипажа и находившихся на борту 220 пассажиров не пострадал".

Как говорил Остап Бендер, "это не я попал под лошадь, это лошадь попала под меня".

[Degt]

К вопросу о месте и роли второго пилота ...

Крупнейшие авиапроизводители, включая Airbus и Boeing разрабатывают автоматизированную систему, которая позволит отказаться от вторых пилотов в экипажах пассажирских и грузовых самолетов. Об этом в понедельник, 28 декабря, сообщает The Times.
Над новой технологией работают в общей сложности 35 авиапроизводителей и исследовательских групп. Предполагается, что внедрение такой системы позволит компаниям сэкономить на кадрах и тем самым снизит себестоимость полетов, а также повысит безопасность, уменьшив количество ошибок, вызванных человеческим фактором. Финансированием разработки занимается Еврокомиссия, отмечает издание.
Проект называется ACROSS, что расшифровывается как «усовершенствованная пилотская кабина для уменьшения стресса и рабочей нагрузки», сообщает «Русская служба Би-би-си». Речь, по сути, идет о более совершенном автопилоте, который сможет управлять лайнером при плохой погоде, в случае аварийных ситуаций, а также в сильно загруженном воздушном пространстве. Разработка планируется завершить в ближайшие полгода.

Однако эксперты высказывают опасения, что система не справится с поставленными перед ней задачами. По данным, которые приводит The Times, значительное количество опасных инцидентов при полетах предотвращают именно пилоты, а не автоматика. В то же время создатели проекта подчеркивают, что в 2010 году в 60 процентах случаев авиакатастрофы происходили из-за действий экипажа.
Члены экипажа нередко становятся виновниками авиаинцидентов и катастроф. Так, в декабре в аэропорту Мумбаи погиб техник авиакомпании Air India: его засосало в работающий двигатель самолета, который включил второй пилот.
Одна из самых резонансных катастроф произошла 24 марта этого года. Самолет Airbus A-320 немецкого авиаперевозчика Germanwings (дочерняя компания Lufthansa), на борту находились 150 человек, в том числе шесть членов экипажа, разбился в Альпах на юге Франции. По версии следствия, второй пилот самолета Андреас Любиц закрылся в кабине в отсутствие своего напарника и сознательно направил машину в гору на крейсерской скорости. Эта версия подтвердилась записями обоих бортовых самописцев лайнера.
В то же время известны случай, когда именно действия второго пилота помогали избежать катастрофы. Например, в октябре экстренную посадку из-за потерявшего сознание командира корабля совершил в Венеции пассажирский самолет британской авиакомпании Easy Jet. Второй пилот сообщил об инциденте и благополучно посадил авиалайнер в аэропорту Марко Поло.

Мое мнение, не должен пилот оставаться в кабине без напарника.

[Alex Kumarkov]

Пилот Boeing, разбившегося в аэропорту Казани в 2013 году, имел поддельные летные права, сообщил в опубликованном в четверг интервью «Российской газете» глава Следственного комитета России Александр Бастрыкин, передает РИА Новости.